Revisión de la dermatitis por Malassezia: recomiendan limitar el tratamiento antimicótico sistémico

Malassezia son levaduras comensales lipófilas de la piel y mucosas de gatos y perros. Estos hongos se pueden encontrar en muchos vertebrados y en nichos ambientales, lo que los convierte en uno de los géneros de hongos más extendidos y extremadamente adaptables conocidos. De las 18 especies de Malassezia descritas actualmente, 11 han sido detectadas en gatos y nueve en perros mediante cultivo o mediante métodos moleculares.

El hongo comúnmente causa dermatitis, otitis externa y ocasionalmente otras presentaciones clínicas como paroniquia y queratitis en perros y gatos. La fungemia séptica, una complicación cada vez mayor y potencialmente mortal en humanos, aún no se ha informado en animales.

Así mismo, se puede identificar fácilmente en preparaciones citológicas de piel o secreción ótica como pequeños organismos con forma de “cacahuete” o “huellas” con un diámetro de 3 a 8 μm. Otros métodos de diagnóstico, como el cultivo o las técnicas basadas en ADN, normalmente se reservan para fines de investigación. Aunque las pruebas de susceptibilidad a los antifúngicos no se realizan ampliamente en la práctica veterinaria, se ha informado sobre la resistencia a los antifúngicos de aislados de Malassezia y se reconocen varios mecanismos de resistencia.

El tratamiento para la dermatitis por Malassezia incluye la aplicación de una preparación antiséptica y/o antifúngica tópica. El tratamiento antimicótico azólico sistémico se reserva para enfermedades graves o para casos que no responden al tratamiento tópico solo. Además, el tratamiento de cualquier enfermedad subyacente es fundamental para prevenir la recaída.

Ante este marco y con el objetivo de discutir los aspectos fisiopatológicos de la enfermedad asociada a Malassezia, un grupo de expertos internacionales ha publicado una revisión sobre la exploración de aspectos como la presentación clínica de la dermatitis por Malassezia en perros y gatos, las comorbilidades, o las consideraciones de diagnóstico y tratamiento médico a la luz de la evidencia emergente de resistencia a los medicamentos antimicóticos.

Dermatitis por Malassezia: recomiendan limitar el tratamiento antimicótico sistémico

La dermatitis por Malassezia, comentan los autores, se observa comúnmente en perros, pero es rara en gatos, y añaden que no existe una predisposición clara de género o edad. No obstante, en perros, los West Highland White Terriers, los Cocker Spaniels americanos, los Dachshunds, los Boxer, los Caniches, los Setters ingleses, los Australian Silky Terriers, los Shih Tzus y los Basset Hounds, parecen ser razas con un mayor riesgo de dermatitis por Malassezia. En los gatos, Devon Rex y Sphynx tienen una gran carga de colonización de Malassezia, lo que los predispone a la seborrea grasa y enfermedades de la piel relacionadas con Malassezia.

En cuanto a las enfermedades subyacentes, indican que la Malassezia suelen causar dermatitis superficial, otitis externa y/o paroniquia. En los perros, esto ocurre como consecuencia de ectoparásitos, alergias (hipersensibilidad a las picaduras de pulgas, dermatitis atópica inducida por alimentos y por el medio ambiente), endocrinopatías (hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus), pioderma superficial, trastornos de la queratinización o, raramente, enfermedades autoinmunes. “Todas estas enfermedades alteran el ambiente de las levaduras de forma favorable”, comentan.

En gatos, la dermatitis alérgica, la infección por el virus de la leucemia felina (FeLV), la infección por el virus de la inmunodeficiencia felina (VIF), la dermatitis exfoliativa asociada al timoma, la dermatitis necrolítica superficial y la alopecia paraneoplásica, se consideran desencadenantes de la dermatitis generalizada por Malassezia.

Otros factores predisponentes como la humedad ambiental, la conformación anatómica (formación de pliegues cutáneos) y la administración de fármacos (p. ej., fármacos inmunomoduladores) también contribuyen al desarrollo de dermatitis por Malassezia en gatos y perros.

En cuanto a las áreas del cuerpo afectadas, comentan que, en el caso de los perros, se encuentran comúnmente involucradas en el pabellón auricular, los conductos auditivos externos, el hocico, el cuello ventral, las partes ventrales del cuerpo, la parte medial de los muslos y las patas. Sin embargo, “en la mayoría de los gatos, los pabellones auriculares, la cara, el mentón, el cuello, las extremidades y el abdomen ventral son los más afectados”.

El prurito es variable tanto en perros como en gatos, y los signos dermatológicos incluyen alopecia, eritema, escamas, costras, untuosidad y, en casos más crónicos, hiperpigmentación y liquenificación. “La otitis externa y la paroniquia a menudo se asocian con un material rancio, seco a aceitoso, de color marrón a negro", señalan.

Respecto al diagnóstico, los investigadores explican que “se puede identificar mediante varios métodos, incluida la evaluación citológica directa, el cultivo y los métodos moleculares”.

Consideraciones para el tratamiento
 

Los autores comienzan este punto explicando que “la causa primaria subyacente debe identificarse y corregirse, si es posible”. Dependiendo de la gravedad y la distribución de las lesiones cutáneas, “el tratamiento tópico solo puede ser adecuado o puede ser necesaria una combinación de tratamiento tópico y sistémico”.

Además, existe evidencia sólida de ensayos de control aleatorios en perros que sugieren que la aplicación tópica de un champú que contiene 2 % de clorhexidina y 2 % de miconazol dos veces por semana es eficaz para el tratamiento de la dermatitis por Malassezia. Dado que este champú es desengrasante y puede resultar irritante, “pueden producirse efectos secundarios poco frecuentes, como eritema y prurito”. En consecuencia, los autores sugieren utilizar un acondicionador para el pelaje especialmente formulado para mascotas, después del uso de este tratamiento con champú.

En gatos, sólo existen informes anecdóticos sobre el tratamiento tópico de la dermatitis por Malassezia. Según un panel de consenso, las directrices de la Asociación Mundial de Dermatólogos Veterinarios establecen que los productos que contienen clorhexidina o miconazol deberían ser beneficiosos.

Asimismo, han comentado del tratamiento sistémico, que “los azoles se toleran bien, pero las interacciones con otros medicamentos son comunes y la hepatotoxicidad puede ser grave”, y matizan que “la griseofulvina, un fármaco antimicótico oral utilizado históricamente para el tratamiento de la dermatofitosis, no es eficaz contra las levaduras Malassezia y debe evitarse”.

Así, a pesar del uso regular de medicamentos antimicóticos orales en la práctica general, “las pruebas de susceptibilidad a los antimicóticos de los aislados de Malassezia rara vez se realizan en la clínica veterinaria y no existe una estandarización con respecto al método, medio de cultivo, tamaño del inóculo y tiempo de incubación, lo que dificulta la interpretación de los datos”. Por ello, consideran que “se necesitan con urgencia directrices internacionales estandarizadas para las pruebas de susceptibilidad de Malassezia para que las pruebas de susceptibilidad a los antifúngicos puedan ofrecerse ampliamente a los veterinarios”. Esto facilitaría, según los investigadores, la detección de aislados de Malassezia con concentraciones inhibidoras mínimas aumentadas de antifúngicos e informaría la selección de fármacos antifúngicos apropiados para la terapia.

En resumen, a modo de conclusión, sentencian que “existe la necesidad de una metodología de susceptibilidad estandarizadas y disponibles comercialmente para informar las decisiones de tratamiento en caso de enfermedad refractaria”. En pacientes con dermatitis por Malassezia, “la atención debe centrarse en el tratamiento tópico y la identificación de la enfermedad subyacente”, y “el tratamiento antimicótico sistémico debe reservarse sólo para enfermedades graves o refractarias, debido al riesgo de resistencia a los azoles”.