Una buena historia clínica, elemento clave ante reclamaciones veterinarias

Andrés Santiago, experto en veterinaria legal y director de OEPSEVE (el Observatorio Español de Pericia y Seguridad Veterinaria), nos explica la importancia de la historia clínica y qué debe contener para mejorar la práctica veterinaria.

La historia clínica es el documento donde debe quedar registrada la información de un paciente desde el primer momento y debe actualizarse en cada visita. “Esto tiene un gran interés clínico, ya que podemos revisar el historial de un paciente cuando lo necesitemos, pues obviamente ningún veterinario recuerda al completo el historial de todos sus pacientes”.

Pero además tiene un importantísimo interés legal, según comenta el experto a Diario Veterinario, “es uno de los documentos legales objetivos más importantes ante situaciones en las que el propietario del animal nos interponga una reclamación profesional”.

Generalmente, cuando el veterinario adopta una serie de medidas, como pueden ser el elaborar un adecuado consentimiento informado o una adecuada historia clínica en cada visita del animal, “el riesgo de reclamaciones disminuye abismalmente”, asegura Andrés Santiago.

Este documento “debe ser riguroso y no debe modificarse a posteriori, es importante que sepamos que hay métodos para comprobar si ha sido modificado o no”.

En este sentido, recomienda que incluya el motivo de la consulta; antecedentes conocidos, tratamientos, alergias y reacciones adversas; anamnesis completa; pruebas diagnósticas realizadas y sus resultados; y registrar su evolución y cualquier observación o comentario que el facultativo considere relevante.

“Si el animal es sometido a un procedimiento quirúrgico, se debe dejar constancia del mismo en su historia clínica, incluyendo el procedimiento realizado, el protocolo anestésico instaurado y las reacciones adversas ocurridas. Además, debemos incluir el tratamiento postquirúrgico y las indicaciones que realicemos a posteriori”, añade.

Por otra parte, cada modificación que se realice en la historia clínica veterinaria debe quedar con fecha y debe ser firmada por el veterinario responsable de la modificación, para que conste ante cualquier suceso adverso.

La carencia de historia clínica o la realización de una historia clínica deficiente e incompleta genera una impresión negativa en procedimientos judiciales y su validez como medio de prueba queda anulada, lo que perjudica al facultativo directamente.

“Recordemos que la profesión veterinaria exige una meticulosidad y una diligencia altísimas y que la elaboración de estos documentos siempre es a favor de la excelencia veterinaria”, concluye Andrés Santiago.